Gestion du risque infectieux en chirurgie ambulatoire

Des protocoles précis et rigoureux sont définis pour prévenir le risque infectieux en chirurgie ambulatoire. À cet égard l’information du patient est un élément clef, explique le Dr Jean-François Bonnic, médecin hygiéniste au sein des Hôpitaux privés rennais.

TLM : Existe-t-il des données précises évaluant le risque infectieux en chirurgie ambulatoire ?

Dr Jean-François Bonnic : Il n’y a pas d’évaluation spécifique du risque de complications infectieuses en chirurgie ambulatoire. Cependant, dans ce cadre, les médecins hygiénistes ont défini des processus précis pour prévenir le risque infectieux : mesures à prendre par le patient en préopératoire dès son domicile jusqu’à la gestion de son circuit au sein de l’établissement hospitalier et enfin à sa sortie. Aujourd’hui, la chirurgie ambulatoire représente 85% des interventions dans les établissements privés et plus de 95% en ORL, en chirurgie esthétique, en chirurgie vasculaire… Dans les hôpitaux publics, la chirurgie ambulatoire est aux alentours de 75%, avec des variations selon le type de chirurgie.

Quelles mesures prendre en amont pour la prévention du risque infectieux ?

Le soignant doit toujours garder en tête que la peau du patient est colonisée par de nombreux micro-organismes. Avant l’intervention, il est impératif d’informer le patient des actions à effectuer pour le protéger du risque infectieux. L’information est la base de la prise en charge. Il faut insister sur la préparation cutanée que le futur opéré devra faire à domicile. Bien lui expliquer comment réaliser sa douche préopératoire, la veille et le jour même de l’intervention, éventuellement avec du savon classique. Nous préférons cependant que le patient utilise des produits antiseptiques de type povidone iodée, y compris pour le shampoing. Il faut bien insister sur la nécessité d’enlever bijoux et piercing, de se couper les ongles courts. Le plus important est de donner les bonnes informations au patient et de lui en expliquer les raisons.

Une fois à l’hôpital, avant d’aller au bloc opératoire, quelles mesures faut-il prendre ?

À l’hôpital, il est impératif de vérifier que le patient a bien respecté toutes les consignes d’hygiène qui lui ont été données. Dans le cas contraire, il devra reprendre une douche avant l’intervention… Il est impératif ensuite qu’il s’équipe de surchaussures, charlotte, masque, blouse à usage unique…

Et au bloc opératoire, quelles sont les règles pour prévenir le risque infectieux ?

Au sein de l’ensemble du bloc opératoire, les flux humains et de matériel doivent être contrôlés, l’air est filtré. L’hygiène des mains des soignants ainsi que leurs équipements doivent respecter les règles classiques. Avant l’intervention, l’antisepsie cutanée du site opératoire se fera avec des antiseptiques, le plus souvent la povidone iodée, éventuellement la chlorhexidine, ou encore l’hypochlorite de sodium. À noter que la chlorhexidine peut entraîner des allergies du fait de la fréquence de son utilisation et de l’augmentation de la sensibilisation à cette substance. Au bloc opératoire, pour un certain nombre d’interventions, en particulier en orthopédie ou pour différentes opérations vasculaires, une antibioprophylaxie par voie intraveineuse est effectuée, une demi-heure en général avant l’intervention. En association avec les mesures d’hygiène, c’est la mesure la plus efficace pour réduire le risque infectieux.

Après l’intervention, une fois les plaies suturées, le plan cutané est à nouveau aseptisé, avec le même antiseptique. Selon le type de chirurgie, un pansement stérile est mis en place pour que la plaie chirurgicale ne soit pas en contact avec l’environnement.

Et en postopératoire comment gérer la prévention des infections ?

Cette prévention s’intègre notamment dans la gestion des zones de flux, afin qu’il n’y ait pas de croisement des activités pré et postopératoires. Il faut définir le circuit du patient et du personnel. Par exemple, comment le patient rentre, comment il sort du bloc, comment les déchets sont stockés et évacués… Il faut qu’il y ait des zones dédiées « propres » et des zones dédiées « sales », des bacs destinés au matériel à stériliser… Il y a désormais le concept de la marche en avant des malades et de la marche en avant du matériel, c’est-à-dire qu’il ne faut pas qu’il y ait de croisement entre ce qui est sain et ce qui est souillé. Le patient rentre chez lui, avec quelques consignes à respecter, ainsi que les coordonnées d’une personne à contacter, si les choses ne se déroulent pas comme prévu. Le pansement sera gardé entre deux et cinq jours, selon le type d’intervention.

Le patient doit-il avoir des soins spécifiques après le retour à domicile ?

Tout dépend de l’opération effectuée. Des soins par un infirmier libéral peuvent être nécessaires. La cicatrice peut être aseptisée avec de l’eau stérile ou avec des antiseptiques cutanés, toujours les mêmes, povidone iodée ou chlorhexidine, en fonction de ce qui a été utilisé à l’hôpital. Si une infection apparaît, elle survient en général dans les trois premiers jours après l’intervention. Mais cela peut être plus tardif. Quand une plaie évolue favorablement il n’y a ni douleur, ni rougeur, ni suppuration, au bout de trois à cinq jours. Si elle est superficielle, des soins locaux sont suffisants. S’il s’agit d’une infection profonde, la prise en charge passe alors par des antibiotiques, des mèches, un débridage…

Quelle est le taux d’infection moyen après une intervention chirurgicale ?

Il existe des statistiques nationales sur les infections du site opératoire. Le risque varie selon le type d’intervention. Le germe le plus souvent retrouvé est le staphylocoque aureus, suivi de l’Escherichia coli… Par exemple, lors de la pose de prothèse de hanche, le risque infectieux est de l’ordre de 1%. En chirurgie digestive, il est de 0,5%, idem pour les cures de hernies… Le risque d’infection au niveau du site opératoire a beaucoup diminué grâce à la mise en place de protocoles de prise en charge, en pré, per, et postopératoire.

Comment améliorer l’hygiène chirurgicale pour réduire encore le risque infectieux ?

L’essentiel de notre travail consiste à rappeler inlassablement aux professionnels les règles de bonnes pratiques, se laver les mains, respecter les circuits, ne pas rentrer au bloc opératoire n’importe comment… Nous sommes confrontés aux glissements des pratiques et nous devons lutter contre cela.

Propos recueillis par Dr Clémence Weill